里親希望の方へのアンケート

 当会がお世話した動物たちが二度と不幸に遭わないよう、どうぞアンケートにご理解、ご協力ください。
また、次の方はお受けいたしかねますので、あらかじめご了承ください。
◆自宅へのお届けが不可の方(原則としてご自宅へ当方がお届けいたします。)
◆安定した収入のない方
◆ライフスタイルの確立していない
  (1)単身者
  (2)同棲カップル
  (3)ご高齢者
  (4)未成年者
には原則として譲渡をしていません。
 ただ単身者・同棲カップル・高齢者の方々で『動物の貰い手』としてしっかりしたお気持ちのある方は是非ご相談ください。
尚、プライバシーに関する事柄の為、ご縁がなかった場合には当方で責任を持ってデーターは削除いたします。


注:赤線部分にご記入または、チェックをお願いいたします。

氏      名

年      齢

性      別

男性   女性

住      所

電      話

メールアドレス

1.住居形態

(1)自己所有  (a)戸建  (b)マンション  (c)団地 (d)その他


(2)賃貸  (a)戸建 (b)マンション (c)団地 (d)アパート (e)社宅  
       (f)寮 (g)その他


集合住宅の方へ(分譲・賃貸共) 規約はどうなっていますか ?

(a)規約上ペット飼育可  (b)ペット飼育を想定しての建物。

(c)規約上ペット飼育不可  (d)禁止だが飼っている人はいる。

(e)記載は特にない。  (f)小鳥などの小動物なら良い

(g)その他・条件付 :
                  (具体的に書いて下さい。)


築年数:
2.居住年数

3.住居の広さ

(a)2DK  (b)3DK  (c)4DK  (d)その他間取り:
4.周りの環境  
 車の通行量

(1)住宅地  (2)工業地帯  (3)繁華街  (4)その他:
   車の交通量 (a)多い  (b)少ない
5.世帯主のお仕事

(1)会社員  (2)自営業  (3)その他:
6.転勤・引越し

(1) 多い  (2)少ない
7.近所付き合いの具合

(1)親しい人もいて、ちょっとした事ならお願いできる。
(2)顔を合わせれば挨拶する位。
(3)近所のことはまったく知らない。
8.ご家族について

居住人数:
大人  子供

続 柄

年 齢

9.日中の在宅者

(1)いる  (2)いない
10.家族に動物嫌いの人は

(1)いる  (2)いない
11.家族にアレルギーの人は

(1)いる  (2)いない 
いるとお答えの方 誰が何に対する

〜女性の方にお尋ねいたします〜(現在ペットを飼っている、また、これから飼う予定のある方)
: 今後、妊娠出産等を想定した場合ペットへの対応をお聞かせください

12.動物を飼う事は誰の希望かですか。

13.世話は主にどなたが見ますか

14.犬をご希望の方に質問

  1. 番犬としての役割を望む・望まない
  2. 庭は、ある ない(フェンス・壁等の囲いが、ある ない)ある場合の高さは?m位
  3. お散歩にかける時間は?1日回 分くらい。
  4. 食費,医療費は、どの位をお考えか?1ケ月
15.同居動物は

(1)現在飼っている 種:
数: 何年飼っていますか
数: 何年飼っていますか
(2)以前飼っていた 種:
数: 何年飼っていましたか
数: 何年飼っていましたか

(3)何も飼った事がない。
16.現在買っている、または以前買っていた方、ご記入ください

性別:オス  メス  飼育年数

現況:飼育中  飼育年数  何歳
行方不明 いつ頃 不明時年齢
探したことは  ある  ない  方法  期間
17.動物を飼ったきっかけは

ショップで  友人よりもらう  保護  ブリーダーより
その他(その他のみご記入ください)
18.飼育形態

室内飼い  出入り自由 外飼い
19.ワクチン

していた  どのような種類のワクチンでしたか
していない  しなかった理由は
20.避妊・去勢

済  未  しなかった理由は

21.(過去に飼われていた方へ)〜末永い幸せのために〜

皆様が大切にされていた子達同様、私たちもお世話する動物たちを大切に思っています。
辛い経験をお持ちの方とは思いますが、下記内容にどうぞご理解くださいますよう、お願い申し上げます。



死亡時期ごろ  死亡時年齢
理由: 老衰 病死 病名 原因不明 事故 どのような事故
病院には行きましたか:行った  行かなかった
最後に皆様がどう思われているかお答えお願いいたします。
22.室内飼いについて

(1)賛成
(2)反対
(3)なぜそうするのかよくわからない
23.ワクチンについて

(1)賛成
(2)反対
(3)なぜそうするのかよくわからない
24.避妊・去勢について

(1)賛成
(2)反対
(3)なぜそうするのかよくわからない
25.ご希望のワンちゃん・猫ちゃんは

動物の名前 
資料投稿日時(希望の子の右上の日付データーをご記入ください)
例:[2000/05/08,00:09:42]

内容確認をして送信する